miércoles, 27 de febrero de 2013

Cadera del niño: Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Autores: David Martínez Vélez y Álex Gómez Rice
Coordinador: Tomás Epeldegui Torre
Hospital Niño Jesús
Madrid


1. Introducción

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es una necrosis avascular de la cabeza femoral infantil, que se sigue de un proceso regenerativo, que puede terminar o no en una deformidad irreversible.
Esta enfermedad fue descrita simultáneamente en 1910 por Legg en Boston, Calvé en Francia y Perthes en Alemania.
La causa de la enfermedad de LCP es de origen desconocido. La enfermedad de Perthes se presenta con una incidencia de 1/150.000 pacientes menores de 15 años. La enfermedad de LCP puede aparecer en pacientes entre 2 y 12 años, siendo mucho más frecuente entre los 4 y 8 años.
Se consideran factores predisponentes el sexo masculino (4 veces más frecuente en niños que en niñas) y la raza caucásica 1 . También se han descrito asociaciones con inmadurez esquelética, talla baja, bajo peso al nacimiento, anomalías congénitas y tabaquismo pasivo. La asociación de la enfermedad LCP con el bajo nivel socioeconómico y con alteraciones de la coagulación constituye un tema controvertido, existiendo estudios con resultados contradictorios 2 .
Existe una relación entre el diagnóstico de sinovitis transitoria de cadera y el de enfermedad de Perthes. Entre un 2-5% de los pacientes con sinovitis transitoria de cadera (entidad benigna, unilateral y causa más frecuente de cojera en el niño) desarrollan enfermedad de Perthes en menos de un año.

2. Patogenia e historia natural

La enfermedad de Perthes se desarrolla en 5 fases (figura 1):
Fase inicial o de sinovitis: se trata de una fase de normalidad radiológica u osteopenia. Es una fase de corta duración (semanas).
Fase de necrosis, colapso o densificación: presentan un núcleo de crecimiento más pequeño y denso. Un 33% de los pacientes presentan una fractura subcondral. Esta fase tiene una duración de 6 a 12 meses.
Fase de fragmentación: en esta fase la actividad osteoclástica reabsorbe el hueso muerto y lo sustituye por hueso inmaduro. Radiológicamente aparecen lucencias y zonas esclerosas en el núcleo epifisario. Esta fase tiene una duración de 1 a 2 años.
Fase de reosificación: aparición de hueso subcondral en la cabeza femoral con regeneración progresiva de la epífisis.
Deformidad residual: se alcanza la forma definitiva. La presencia de una deformidad residual y su tipo (coxa vara, coxa magna, cadera en bisagra…) nos dará un valor pronóstico. Existe predisposición a la osteocondritis disecante en pacientes que han padecido una enfermedad de Perthes.

3. Clínica

La enfermedad de Perthes es unilateral en el 85-90% de los casos. Cuando existe afectación bilateral ésta no es sincrónica sino secuencial.
El síntoma más común es la cojera intermitente con o sin dolor. Debido a esta cojera recurrente es común el diagnóstico de sinovitis transitoria de cadera de repetición previamente al diagnóstico de enfermedad de Perthes.
El paciente también puede presentar dolor inguinal, gonalgia y atrofia del cuádriceps.
En la exploración física del niño encontramos cojera, con o sin signo de Trendelemburg, limitación de la abducción y la rotación interna (signo más precoz en la exploración).
Los signos clínicos de riesgo son la obesidad, edad mayor de 8 años, sexo femenino, movilidad reducida de la cadera y una duración mayor a la esperada.

4. Diagnóstico

Las pruebas de imagen tienen una utilidad variable en función de la cronología de la enfermedad. En la mayor parte de los casos las radiografías simples serán suficientes para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento.
Radiología simple: se deben realizar proyecciones anteroposterior y axial. En la primera fase de la enfermedad las radiografías suelen ser normales, pudiéndose apreciar en ocasiones un aumento del espacio articular.
RMN: es muy útil para el diagnóstico precoz pero muy costosa como para ser empleada como screening. Sirve para detectar zonas de necrosis y valorar la superficie articular. Las imágenes en T2 tienen una resolución similar a la artrografía pero sin utilidad como estudio dinámico. Cuenta con el inconveniente de que dependiendo de la edad del paciente puede ser necesario someter al paciente a una anestesia general.
Gammagrafía: detecta áreas de hipocaptación en fases iniciales de la enfermedad. En fases posteriores es menos específico y difícil de cuantificar la extensión de la lesión.
Artrografía: permite realizar un estudio dinámico preoperatorio de la cadera, valorando cobertura de la cabeza y presencia de deformidad en bisagra.
Ecografía: nos permite identificar un aumento del espacio articular, distinguiendo el derrame de la hipertrofia sinovial. Esto puede permitirnos distinguir la enfermedad de Perthes en estadios incipientes de la sinovitis transitoria de cadera 3 .

5. Clasificación

Clasificación de Catterall 4 : según la extensión de la lesión epifisaria: Tipo I: 0-25%, Tipo II: 25-50%, Tipo III: >50% y Tipo IV: 100%.
Clasificación de Salter y Thompson 5 : según la extensión de la fractura subcondral epifisaria en la radiografía axial: Tipo A: <50% y Tipo B: >50%.
Clasificación de Herring 6 : según la altura del pilar lateral de la cabeza femoral en el período de fragmentación: Tipo A: Normal, Tipo B: >50% y tipo C: <50%. Existe un subtipo del tipo B conocido como Tipo B/C donde la altura es >50% pero el pilar lateral aparece muy estrecho (2-3 mm), tiene muy poca densidad ósea y hay una pequeña depresión central 7 .

6. Pronóstico

Los factores pronósticos a considerar son: la deformidad cefálica, la incongruencia articular, la edad de comienzo (la remodelación es posible hasta el final del crecimiento), la extensión de la lesión (Catterall, Salter y Thompson, Herring), el estado evolutivo al inicio del tratamiento y el tipo de tratamiento empleado.
El factor pronóstico más desfavorable es la existencia de una deformidad femoral residual asociada a una incongruencia articular.
El mejor pronóstico evolutivo lo presentan el tipo A de Herring, los tipos I y II de Catterall y el tipo A de Salter y Thompson en menores de 8 años.
Catterall define 5 signos de riesgo radiográfico (“cabeza en peligro”) con peor pronóstico: el signo de Gage (figura 2), la calcificación lateral a la epífisis, la rarefacción metafisaria, la subluxación lateral y la horizontalización de la fisis.

El signo de Gage consiste en un defecto de osificación de la porción lateral de la epífisis y de la metáfisis adyacente a ella.
La calcificación lateral de la epífisis se debe a fracturas marginales epifisarias externas. La horizontalización de la fisis condiciona una coxa valga a largo plazo. La rarefacción metafisaria consiste en una osteoporosis difusa en banda tipo geódico. La subluxación lateral de la cabeza se debe a un probable aumento del cartílago articular (figura 3).

La Clasificación de Stulberg 8 tiene sentido pronóstico para evoluciones a largo plazo (resultado final):
Tipo I: normal, buen pronóstico.
Tipo II: esférico, síntomas en la 7ª década.
Tipo III: no esférico (anesférico congruente), síntomas en la 5ª década.
Tipo IV: plano-plano (anesférico congruente), síntomas en la 5-6ª década. En este tipo se incluye un aplanamiento en zona de carga ²1 cm en radiografías anteroposterior o axial.
Tipo V: plano-esférico (anesférico incongruente), síntomas en la 4ª década.
El sexo femenino y una edad de comienzo >6 años empeoran el pronóstico al tener un menor potencial de remodelación. De tal manera que los niños diagnosticados antes de los 6 años tienen un 80% de buenos resultados (Stulberg I-II) y de ellos sólo los niños entre 4 y 5 años con los tipos B/C o C de Herring tienen peor pronóstico 9 . El 40% de los pacientes pueden precisar una artroplastia de cadera por dolor a medio o largo plazo siendo la prevalencia de coxartrosis 10 veces mayor que en la población general.

7. Diagnóstico diferencial

Con entidades que producen cambios clínicos y radiográficos similares, como son la displasia de Meyer (bilateral), enfermedad de Gaucher, mucopolisacaridosis, displasia epifisaria múltiple, displasia espondiloepifisaria, enfermedad de células falciformes, hemofilia, lupus eritematoso, artritis séptica, osteomielitis femoral, hipotiroidismo, NAV postraumática (fractura del cuello femoral, luxación de cadera, epifisiolisis), sinovitis tóxica, linfoma.
Los diagnósticos más probables a descartar son el hipotiroidismo y las displasias epifisarias. Éstas se manifiestan en ambas caderas con grados similares de afectación mientras que en el Perthes es rara la afectación bilateral simétrica.

8. Tratamiento

El tratamiento actual pretende hacer congruente la articulación con una buena concentricidad entre la cabeza femoral y la cavidad acetabular (proporcionar contención y mejorar la esfericidad de la cabeza femoral), siendo el objetivo recuperar un arco de movilidad satisfactorio.
El 60% de los pacientes evolucionarán bien sin tratamiento (niños pequeños o con mínima afectación), por lo que hay que valorar la situación psicosocial del niño y evitar el sobretratamiento.
El tratamiento está indicado, en las fases radiográficas inicial o de fragmentación, en los casos de mal pronóstico: tipos III y IV de Catterall, tipo B de Salter y Thompson, tipo C de Herring, presencia de deformidad cefálica, edad de comienzo >8 años especialmente en niñas o en edades menores si asocian factores de riesgo clínicos o radiográficos (incluso en los tipos II de Catterall, A de Salter y Thompson o B de Herring).
Según Herring et al 10 , el tratamiento no es efectivo en niños en los que se inició a partir de los 8 años. En los tipos B y B/C el tratamiento quirúrgico ha obtenido mejores resultados que el conservador. En el tipo C los resultados son peores no encontrándose diferencias entre ambos.
El tratamiento conservador consiste en reposo en cama o con tracción-abducción progresiva. Las férulas de abducción (Toronto, Birmingham, Newington, Tachdjian, Atlanta) o los yesos de Petrie no han demostrado ser útiles y se ha abandonado su uso.
El tratamiento quirúrgico pasa por la tenotomía de aductores (para la contractura en aducción), las osteotomías varizantes y desrotatorias o las osteotomías supraacetabulares (para la contención cefálica), o bien la triple osteotomía innominada, la artrodiastasis, las artroplastias con techado tipo Shelf, las osteotomías de extensión, las queilectomías o las cirugías de descenso-adelantamiento del trocánter mayor (técnicas de salvamento para las secuelas).
La osteotomía femoral proximal (figura 4) se emplea si hay movilidad completa y cadera congruente. El ángulo de varo no debe ser menor a 110-115º (remodelación posterior), se debe asociar a una epifisiodesis del trocánter mayor para evitar su sobrecrecimiento, acorta la extremidad y precisa retirada de la osteosíntesis.

La osteotomía innominada da mejor cobertura anterolateral a la cabeza femoral, también precisa recuperar la movilidad y debe realizarse en cabezas esféricas y articulaciones congruentes. No produce acortamiento.
La combinación de ambas osteotomías puede dar buena cobertura cefálica reduciendo el grado de varo necesario y sin aumento de presión sobre la cabeza femoral.
Los techados tipo Shelf (figura 5) se han propuesto en niños mayores de 8 años y en casos de cotilo insuficiente y pueden asociarse a osteotomías femorales. Están contraindicados en casos de cadera en bisagra. Para algunos autores son de primera elección.

La osteotomía valguizante se recomienda en las caderas “en bisagra” donde la abducción de la cadera no consigue una reducción concéntrica. Mejoran el dolor y la movilidad aunque elongan la extremidad. La queilectomía consiste en extraer fragmentos de la cabeza femoral que protruyen anterolateralmente para evitar las caderas “en bisagra” pero rara vez se usa por el riesgo de afectación epifisaria y por producir rigidez.

Bibliografía

1. Barker D J, Hall A J. The epidemiology of Perthe´s disease. Clin Orthop Rel Res. 1986;209:89-94.
2. Kenet G, Ezra E, Wientroub S, Steinberg DM, Rosenberg N, Waldman D, Hayek S. Perthes’ disease and the search for genetic associations: collagen mutations, Gaucher’s disease and trombophilia . J Bone Joint Surg (Br). 2008;90- B:1507-11.
3. Eggl H, Drekonja T, Kaise B, Dorn U. Ultrasonography in the Diagnosis of the Hip and Legg-Calve-Perthes disease. J Pediatr Orthop. 1999;8:177-80.
4. Catterall A. The natural history of Perthes´ disease. J Bone Joint Surg (Br). 1971;53-B:37-53.
5. Salter RB, Thompson GH. Legg-Calve-Perthes disease. The prognostic significance of the subchondral fracture and a two-group classification of the femoral head involvement. J Bone Joint Surg (Am.) 1984;66A:479-89.
6. Herring JA, Neustadt JB. The lateral pillar classification of Legg-Calve-Perthes. J Pediatr Orthop. 1992;12:143-50.
7. Herring JA. Legg-Calve-Perthes disease. Part I: Classification of radiographs with use of the modified lateral pillar and Stulberg classifications. J Bone Joint Surg (Am). 2004;86-A:2103-20.
8. Stulberg SD, Cooperman DR. The natural history of Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg (Am). 1981;63-A:1095-108.
9. Canavese F, Dimeglio A. Perthes´ disease: prognosis in children under six years of age. J Bone Joint Surg (Br). 2008;90-B:940-5.
10. Herring JA. Legg-Calve-Perthes disease. Part II: Prospective multicenter study of the effect of treat ment on outcome. J Bone Joint Surg (Am) 2004; 86-A:2121-34.

Epifisiolis Femoral Proximal

Autores: Borja Merry del Val de la Campa y Gabriel del Monte Bello

Coordinador: Dr. Tomas Epeldegui Torre  

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
Madrid

1. Introducción

La epifisiolisis proximal de la cabeza femoral (EFP) consiste en una separación o desplazamiento de la epífisis femoral proximal con respecto a la metáfisis a nivel de la fisis o cartílago de crecimiento, siendo la metáfisis la que se desplaza anterior y superiormente con respecto a la epífisis. Supone una alteración del fémur proximal que aparece predominantemente en la pubertad, en la fase de crecimiento rápido, siendo la patología que más frecuentemente afecta a la cadera del adolescente. La importancia de esta patología radica en su alto grado de morbilidad si no es diagnosticada y tratada en estadios precoces, pudiendo predisponer a cambios osteoartríticos en el adulto.
Su etiología sigue siendo muy discutida, implicando factores tanto biomecánicos como bioquímicos. La incidencia de esta patología está en íntima relación con el índice de masa corporal, por lo que se va incrementando en sociedades con aumento de la prevalencia de la obesidad infantil.
El diagnóstico suele ser tardío, empeorando el pronóstico de la misma.
Se clasifica como estable o inestable en función de la tolerancia de carga por parte del paciente. El tratamiento consiste en la fijación in-situ mediante tornillo en las epifisiolisis estables, moderadas y crónicas. En dichas caderas es excepcional la necrosis avascular, pero es una complicación considerable en la cadera inestable, donde existe más controversia en el tratamiento de cara a disminuir la incidencia de dicha complicación.

2. Epidemiología:

La incidencia de la epifisiolisis femoral proximal varía según el sexo, la edad, raza, localización geográfica y época del año. Lehmann et al 1 describieron una incidencia de 10,8 por cada 100.000 niños.
La edad de aparición oscila entre los 9 y los 16 años, siendo más frecuente en niños que en niñas, y en estudios epidemiológicos recientes se demostró como la incidencia fue mayor en niños de color e hispanos. Se ha descrito una relación estacional con aumento de la incidencia en verano.
La epifisiolisis suele aparecer al inicio de la pubertad (niños 13-15 años y niñas 11-13 años), aunque la tendencia es a la maduración cada vez más temprana 2 .

3. Etiología

La causa de la EFP, es desconocida, pero se ha relacionado con factores mecánicos y endocrinos, por lo que su etiología se considera multifactorial. Los factores mecánicos orientan a un exceso de retroversión femoral, un incremento de la protrusión acetabular, debilidad del cartílago de crecimiento durante la fase de crecimiento más rápido, adelgazamiento del anillo pericondral durante la adolescencia así como la orientación de la fisis con respecto al cuello femoral 3 . Estos factores asociados al sobrepeso u obesidad incrementan la solicitación mecánica sobre la epífisis, predisponiendo a la aparición de EFP.
Existe relación directa entre la EFP y las alteraciones endocrinas, especialmente con el hipotiroidismo, insuficiencia renal y la hormona de crecimiento, en estos casos se denomina EFP atípica. Otros estudios orientan a alteraciones en las hormonas sexuales (estradiol, FSH, LH y testosterona) como factores desestabilizadores de la placa de crecimiento, donde encontramos abundantes receptores que fomentarían la proliferación condral. Recientemente se ha estudiado la potencial influencia de la PTH en la EFP, en estos estudios se ha visto la relación de la EFP con alteraciones de la hormona como descensos e incrementos en los niveles séricos de la misma, comparando pacientes con la enfermedad activa y pacientes que la habían sufrido en el pasado 4 .
La densidad ósea se ha relacionado también con esta patología, comprobando que estos pacientes presentaban una densidad mayor que lo que corresponde a su edad y sexo, de manera que su frecuencia era mayor en pacientes que recibían hormona de crecimiento y pacientes afectos de gigantismo con exceso de GH. Aunque existen trabajos que orientan a un papel desestabilizador de la GH sobre la placa de crecimiento al alterar la diferenciación de los condrocitos, sigue sin determinarse el papel de esta hormona en la etiología de la EFP 5 .
Aunque estas y otras alteraciones endocrinas se han intentado relacionar de manera significativa con la EFP, en la práctica clínica la mayoría de los niños afectos presentan simplemente sobrepeso u obesidad. Así mismo, no existe evidencia científica alguna que oriente hacia la predisposición genética a la hora de padecer esta patología.

4. Clasificación

Existe una gran variedad de clasificaciones que se establecen en torno a la sintomatología y momento de aparición de los mismos así como del grado de desplazamiento radiológico.
Según la sintomatología, se pueden clasificar en agudas, agudas sobre crónicas y crónicas. Una epifisiolisis aguda se describe como la que presenta un periodo sintomático de menos de 3 semanas. El paciente se presenta con dolor inguinal de aparición brusca en relación con un traumatismo banal.
La mayoría de los pacientes (85%) se presentan de forma crónica, con dolor de cadera, región inguinal, pierna o rodilla de varios meses de evolución.
La forma aguda sobre crónica se presenta de forma brusca en una EFP previa con deslizamiento crónico de la cabeza.
Más útiles resultan las clasificaciones que se relacionan con la capacidad de carga del paciente o estabilidad biomecánica, considerando inestables las que no toleran la carga y estables las que si lo hacen. La mayoría de las epifisiolisis (90%) son de carácter estable. Así mismo, es más frecuente la necrosis avascular en las inestables (47%) que en las estables (0%) 6 .
En cuanto a las clasificaciones radiológicas, la clasificación más utilizada y más precisa en función de la magnitud del desplazamiento es la de Southwick, que compara la relación entre la cabeza y la diáfisis femoral en proyecciones anteroposteriores y axial entre la cadera afecta y la sana o con valores de referencia considerados como normales (145º en AP y 10º en axial) en afectaciones bilaterales. Una afectación es leve si el ángulo medido en la proyección lateral difiere en 30º con la normalidad, moderada entre 30º y 60º y más de 60º si es grave (figura 1).
La clasificación radiológica de Wilson estadifica en función del grado de desplazamiento relativo de la epífisis con respecto a la metáfisis, de manera que un desplazamiento menor de un tercio sería leve, de un tercio al 50 % moderada y mayor del 50% grave (figura 2).

5. Presentación clínica

La lesión de la epífisis y su desprendimiento se produce desde los 6 años hasta que la placa esté fusionada. El paciente típico con una EFP crónica y estable, se presenta como un niño adolescente obeso, con una historia corta de dolor inguinal, muslo o rodilla. El paciente acude con cojera y con el miembro en rotación externa y cadera en flexión. El dolor mecánico es variable, por lo que se ha de presentar atención a los hallazgos clínicos. Existen numerosos estudios que hablan sobre el retraso en el diagnóstico de esta patología, sobre todo en aquellos en los que predomina en dolor del muslo o de la rodilla, con una media de hasta 8 semanas hasta que se establece el diagnóstico desde el momento de aparición de los primeros síntomas.
Se ha descrito como, el dolor de muslo y rodilla así como malinterpretación radiográfica de epifisiolisis de grado leve, suponían la mayor causa de fallo en el diagnóstico de la misma.
Loder et al 6 describió una correlación significativa entre la duración de los síntomas, la edad y el grado de desplazamiento.
Todos estos resultados orientan a la necesidad de una mayor vigilancia y atención a los hallazgos clínicos, la sintomatología y su correlación radiológica.
El paciente con epifisiolisis inestable, se presenta con dolor severo que resulta incapacitante, limitando la deambulación incluso asistida con bastones. Puede haber una historia de dolor en el miembro afecto en relación con un traumatismo leve, pero que se presenta con el miembros en rotación externa y dolor intenso a la movilización de la cadera; la limitación para la rotación interna en la exploración clínica es universal, aunque resta valor al existir formas bilaterales.
Las formas atípicas, relacionadas con fallo renal, radioterapia, alteraciones endocrinas o metabólicas, se presentan en pacientes fuera del rango de edad considerado habitual (<10 años o >16 años) o no llegan al 50 % de su peso correspondiente a edad y sexo. Loder 6 y Greenfield describieron como para niños de mismo peso, los menores de 10 años o mayores de 16 eran 4,2 veces más propensos a padecer formas atípicas de EFP.

6. Pruebas complementarias:

La radiología simple es fundamental para el diagnóstico, y en la mayoría de las ocasiones, suficiente. Se han descrito valores que oscilan entre el 12-60% de pacientes que pueden presentar una afectación bilateral de forma secuencial, sin coincidir en el tiempo, por lo que el estudio ha de incluir ambas caderas en proyecciones anteroposteriores y axiales. En la proyección anteroposterior, la línea de Klein (figura 3), tangencial al borde superior del cuello femoral, debería cruzar la cabeza femoral en condiciones normales, encontrándose la cabeza fuera de su trayectoria en la EFP. El estudio en proyecciones axiales resulta más sensible trazando una línea anterior al cuello femoral, que en caderas normales también pasaría por la cabeza femoral. Así mismo, en la radiología simple, la fisis se ve engrosada o distorsionada.

7. Diagnóstico diferencial:

A la hora de valorar una cadera dolorosa, se han de tener en cuenta otras posibilidades diagnósticas, como fracturas (si ha existido un traumatismo de alta energía), tendinitis de los adductores o fracturas de estrés.

8. Tratamiento

El objetivo inicial en el tratamiento de la epifisiolisis femoral proximal se basa en evitar la progresión de la deformidad. Desde el momento del diagnóstico, el paciente debe evitar el apoyo del miembro afecto e incluso el uso de silla de ruedas para impedir una flexión brusca que pueda aumentar la deformidad, más aún en formas inestables 7 . Se ha descrito una disminución de complicaciones como la condrolisis y necrosis avascular aplicando, durante 2 semanas, un sistema de tracción blanda, previo al tratamiento quirúrgico 8 (figura 4).
En la actualidad se considera que el tratamiento más adecuado de las formas estables es la fijación in- situ con un único tornillo canulado. Han quedado descartados tratamientos previos mediante agujas de Kirschner, por el potencial de migración intraarticular de las agujas y la menor estabilidad que proporcionaban las mismas.
La fijación in situ es un procedimiento relativamente sencillo, que consiste en introducir un tornillo canulado perpendicular a la fisis, en el tercio medio de la misma, evitando la porción superolateral de la cabeza femoral por el riesgo de necrosis avascular. El hecho de que el tornillo sea canulado, permite controlar la posición exacta del mismo y evitar así, que éste llegue a la articulación. No parece indicado colocar 2 tornillos canulados para epifisiolisis estables, ya que, a pesar de conseguir una fijación más estable, aumenta el riesgo de necrosis avascular, condrolisis y penetración intraarticular de los implantes.
Se ha observado mayor estabilidad en aquellas fijaciones en que las que la fisis queda centrada en la rosca del tornillo (para tornillos de rosca parcial), siempre que al menos queden 5 roscas del tornillo en la epífisis femoral.
En las epifisiolisis inestables, además de frenar el desplazamiento de la cabeza femoral, el objetivo es preservar el aporte vascular de la misma. Esto hace que existan diferencias con el tratamiento de las formas estables, en cuanto a la urgencia del tratamiento, la necesidad de realizar descompresión de la articulación, la reducción del desplazamiento de la cabeza y el uso de 1 o 2 tornillos roscados. No queda claro en la bibliografía, si el desarrollo de osteonecrosis se produce a causa del propio desplazamiento de la cabeza o por el tratamiento mediante reducción y fijación in situ.
La mayoría de autores recomiendan el tratamiento urgente de las formas inestables 9 , mediante ingreso hospitalario, artrocentesis percutánea, maniobras suaves de reducción y fijación con uno o dos tornillos, minimizando así el riesgo de osteonecrosis, descrito en el 20-50% de estos pacientes según las series. Otra opción para combatir esta complicación es la artrotomía (figura 5).
Han quedado descartados los tratamientos de la EFP mediante osteotomías cervicales, debido a su mayor potencial de complicaciones, hasta un 20-30% de necrosis avascular, y mayor dificultad técnica. Quedan reservadas las osteotomías intertrocantéricas para aquellas formas severas con un ángulo de deslizamiento de más de 60º 10 .
Existe controversia sobre la fijación profiláctica de la cadera contralateral en casos idiopáticos, teniendo en cuenta la bilateralidad de esta patología en el 12-60% de los casos según las series. Se han descrito escalas que proporcionan un rango de probabilidad de que el paciente desarrolle una epifisiolisis en la cadera contralateral, basándose en la edad, sexo, índice de deslizamiento, etc., proporcionando al cirujano una orientación sobre el beneficio de la estabilización de la cadera contralateral. El postoperatorio en las formas estables consiste en mantener al paciente en descarga durante un periodo que oscila entre las 4 y 6 semanas, en función del dolor, aunque hay autores que recomiendan inicio de la carga de forma progresiva en el postoperatorio inmediato, en función de la tolerancia del dolor por parte del paciente. En las formas inestables el periodo en descarga alcanza las 6-12 semanas.

9. Complicaciones

Necrosis avascular: los factores que se han relacionado con esta complicación son la demora en el diagnóstico y tratamiento, la magnitud del desplazamiento, la sobrerreducción en formas inestables o reducción en formas estables, el uso de múltiples sistemas de fijación, ya sean tornillos o agujas y la invasión de la zona superolateral de la cabeza por parte de éstos. Es más frecuente en las formas inestables y se piensa que se produce por un desplazamiento brusco de los vasos del cuello femoral.
Condrolisis: se trata de un adelgazamiento de la interlinea articular secundario a una pérdida aguda del cartílago articular. La incidencia se ha descrito entre el 1-40% de los casos. Se ha atribuido su aparición al diagnóstico y tratamiento tardío, entrada de los sistemas de fijación en la articulación, la inmovilización prolongada y el sexo femenino.
Deformidades tardías: se ha hablado del desarrollo de un atrapamiento femoroacetabular (tipo “pistol grip”), con limitación de la flexión y la rotación de la cadera como una deformidad residual de los pacientes que han sufrido una Epifisiolisis Femoral Proximal. El tratamiento consiste en la resección de la giba, ya sea por artroscopia o por cirugía abierta, mediante luxación quirúrgica con o sin osteotomía intertrocantérica.

Bibliografía

1. Lehmann CL Arons RR Loder RT, Vitale MG. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an update. J Pediatr Orthop 2006; 26:286–90.
2. Loder RT; Starnes T; Dikos G. The narrow window of bone age in children with slipped capital femoral epiphysis: a reassessment one decade later. J Pediatr Orthop 2006; 26:300–6.
3. Fishkin Z, Armstrong DG, Shah H, Patra A, Mihalko WM. Proximal femoral physis shear in slipped capital femoral epiphysis: a finite element study. J Pediatr Orthop 2006; 26:291–4.
4. Papavasiliou KA, Kirkos JM, Kapetanos GA, Pournaras J. Potential influence of hormones in the development of slipped capital femoral epiphysis: a preliminary study. J Pediatr Orthop B 2007; 16:1–5.
5. Huberty DP; Szalay EA. Evaluation of bone density in children with slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2006; 26:13–5.
6. Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, Reznick LR, Aronson DD. Acute slipped capital femoral epiphysis: the importance of physeal stability. J Bone Joint Surg (Am) 1993; 75-A:1134–40.
7. Crawford AH. Slipped capital femoral epiphysis. J Bone and Joint Surg (Am) 1988; 70-A:1422-7.
8. Gonzalez-morán G; Carsi B; Abril JC; Albiñana J. Results after preoperative traction and pinning in slipped capital femoral epiphysis: K wires versus cannulated screws. J Pediatr Orthop 1999; 7:53-8.
9. Peterson MD, Weiner DS, Green NE, Terry CL. Acute slipped capital femoral epiphysis: the value and safety of urgent manipulative reduction. J Pediatr Orthop 1997; 17:648-54.
10. Henry JI. Slipped capital femoral epiphysis. Curr Opin Orthop 2006; 17:511-6.

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Dr. Antonio Díaz Martínez 

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sábado, 16 de febrero de 2013

INDICACIONES IMPORTANTES PARA NIÑOS CON YESOS Y VENDAJES


INDICACIONES IMPORTANTES PARA NIÑOS CON YESOS Y VENDAJES

El yeso o el vendaje deberán permanecer en condiciones íntegras. A fin de que el tratamiento sea efectivo le recomendamos seguir las siguientes indicaciones:

A.      CUIDADOS DEL YESO Y VENDAJE

1.     El yeso deberá mantenerse limpio y seco
2.     Evitar que se introduzcan migas, monedas o pequeños objetos.
3.     Si hay picores no utilizar ningún objeto para rascarse.
4.     El yeso debe mantenerse duro y sin grietas.

B)      YESOS EN BRAZOS Y PIERNAS

1.     Insistir en hacer ejercicio con los dedos. Con mucha frecuencia debe flexionarlos hacia abajo y estirarlos hacia arriba. Los dedos deben estar rosados y calientes.
2.     Mientras el niño duerma o descanse colocar el miembro enyesado sobre una almohada para reducir la inflamación.
3.     No debe bañarse al niño, es mejor ducharle protegiendo el miembro enyesado con una toalla y envuelto con una bolsa de plástico.

C.    YESOS EN CADERAS (Pelvipédico)

1.     Al niño con pelvipédico se le cambiará de postura con frecuencia para evitar lesiones cutáneas.
2.     No debe poner al niño de pie o de rodillas, a menos que lo autorice el médico.
3.     Si el niño no controla los esfínteres, el pañal o dodotis debe ser cambiado con frecuencia y no debe envolver el yeso, ya que éste sería empañado por la orina.
4.     Se debe incorporar un poco al niño en la cama o en la cuna para evitar el reflujo de orina.

AUNQUE SU YESO O VENDAJE HAYAN SIDO PUESTOS CORRECTAMENTE PUEDEN APARECER COMPLICACIONES. CONTACTE INMEDIATAMENTE CON SU MÉDICO O CON URGENCIAS:

  1.  Si los dedos están azules, pálidos o fríos.
  2. Si presentan dolor creciente y constante que no mejora con el calmante.
  3. Si aparece en el miembro enyesado sensación de adormecimiento, pinchazos como de agujas y hormigueo.
  4. Si tiene fiebre.

viernes, 15 de febrero de 2013

In Memoriam. Dr. Luis Aguilar Rodríguez


Especialista en Ortopedia Infantil
 
Dr. Luis Aguilar Rodríguez
Luis Aguilar Rodríguez
 
 
En el mes de Enero del año pasado falleció en Madrid el Dr. Luis Aguilar Rodríguez, compañero que desarrolló su labor dentro de la especialidad dedicado fundamentalmente a la Ortopedia Infantil.
 
Inició su formación en Ortopedia Infantil en el Hospital Clínico de Madrid y en el año 1977 se incorporó al Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, hospital público en el que ha desarrollado su actividad clínica durante 35 años, contribuyendo en la formación de nuestra especialidad de cientos de médicos residentes. Aparte de su labor docente, realizó su actividad asistencial abarcando un amplísimo grupo de patologías, con especial atención en el campo de las deformidades óseas y cirugía del pie.
 
Uno de los aspectos que todo el mundo destacaba del Dr. Luis Aguilar era su dedicación al trabajo y  a los niños. Un amor por el trabajo, que siguió desarrollando hasta sus últimos días a pesar de la grave afectación pulmonar  que padeció.
 
Nos gustaría con estas líneas  hacer memoria de los muchos buenos momentos compartidos, su admirable disposición al trabajo, generosidad, paciencia y comprensión con los compañeros y los niños.
Descanse en paz nuestro querido compañero.
 
Firmado:
 
Servicio de Traumatología y Ortopedia Infantil del Hospital Niño Jesús